Principe de l’opération

Cette intervention a pour but de réparer les tendons lésés de l’épaule, et de « raboter » l’acromion qui est « crochu » (voir ICI le problème sous-jacent). Le but est de permettre à l’épaule de « revenir » à un état antérieur, avec des tendons sains, et de protéger les tendons contre une lésion ultérieure. Il existe donc un but à court terme antalgique, et un but à long terme de protection de l’épaule. On sait en effet qu’une épaule avec des tendons intègres « vieillira » moins vite qu’une épaule avec des tendons abimés.

Schéma d’une lésion de la coiffe des rotateurs. Rétraction du tendon ici de stade 2. Le long biceps est plus large que la normale.

Cette intervention regroupe en fait 3 gestes principaux :

  • TENODESE DU LONG BICEPS : il s’agit de déplacer l’insertion du long biceps (voir anatomie ICI), de l’omoplate à l’humérus. Le chirurgien va sectionner le tendon à son insertion au dessus de la glène de l’omoplate (ténotomie du long biceps), puis refixer ce tendon sur l’humérus, au niveau de sa gouttière (ténodèse du long biceps proprement dite). Parfois, le tendon est très épaissi, et une simple ténotomie sera réalisée, car le tendon se « bloquera » de lui-même à l’entrée de la gouttière. Sinon la plupart du temps le chirurgien va le fixer, soit en utilisant une ancre avec des fils, soit en utilisant une vis. L’ancre et la vis sont en matériaux résorbables, c’est à dire qu’ils disparaissent avec le temps.
  • ACROMIOPLASTIE : Il s’agit de rendre l’acromion , qui a un aspect « crochu », ou de « bec » osseux, moins agressif pour les tendons. Le chirurgien va utiliser une fraise, c’est à dire un petit instrument mécanisé capable d’attaquer l’os. L’acromion sera ainsi aplani au niveau de sa face inférieure, et n’abimera plus les tendons à l’avenir. Ce geste est garant de la protection à long terme des tendons cicatrisés.
  • RÉPARATION TENDINEUSE : le chirurgien va « ramener » les tendons (le sus-épineux et souvent aussi le sous-épineux), au niveau de leur insertion sur l’humérus. Au préalable il aura nettoyé cette surface sur l’humérus grâce à une fraise mécanique. Il utilisera des ancres mises en place dans l’humérus, sur lesquelles sont fixés des fils de suture. Les fils sont passés dans le tendon et ensuite des noeuds coulissants sont réalisés qui permettent la fixation du tendon sur l’os. C’est ensuite la nature, avec le temps, qui va faire cicatriser ces tendons de nouveau sur l’os.

Voir ICI les vidéos résumant ce type d’opération, réalisées par le Dr Bessière.

Le chirurgien saura avant l’opération si ce programme est complètement réalisable. Parfois les tendons sont trop rétractés pour envisager de les réparer (lésion de stade 4). La chirurgie ne pourra plus être « curative », c’est à dire remettre l’épaule au plus proche d’une épaule « normale », mais « palliative », c’est à dire traiter le maximum de symptômes, sans « normaliser » la situation :

  • TENODESE ISOLÉE DU LONG BICEPS : Quand les tendons ne sont plus réparables, mais que l’épaule est encore équilibrée dans le plan vertical (le bras « monte » bien) et dans le plan horizontal (possibilité d’amener la main sur le côté, pas de signe du clairon ou du portillon), le tendon du long biceps est souvent encore en continuité, inséré sur l’omoplate, mais remanié et source de douleurs. Cette intervention sous arthroscopie visera à traiter cette source de douleur uniquement, et apporte souvent un soulagement important, sans déséquilibrer l’épaule. Les suites sont simples, avec une mobilisation immédiate de l’épaule.
  • TRANSFERT MUSCULAIRE DE RÉANIMATION DE LA ROTATION EXTERNE : Quand la lésion de la coiffe des rotateurs s’est étendue en arrière, elle va toucher, après le sus-épineux, le sous-épineux, puis le petit rond. Ces deux derniers muscles sont les seuls muscles rotateurs externes (permettent d’écarter la main en dehors quand le coude est collé au corps). Leur désinsertion entraîne donc une perte complète de la rotation externe active (déséquilibre horizontal de l’épaule, signes du clairon et du portillon positifs). Ceci peut arriver de manière isolée, avec un maintien de la capacité à « monter » le bras (équilibre vertical de l’épaule conservé). Le chirurgien réalisera alors une opération de transfert musculaire : il va désinsérer les muscles grand rond et grand dorsal (parfois seulement le grand dorsal) de l’humérus, et les réinsérer de l’autre coté de cet os cylindrique. Il va transformer ainsi ces 2 muscles, qui sont rotateurs internes (qui amènent la main en dedans), en rotateurs externes. Le cerveau va ensuite petit à petit intégrer le changement de fonction de ces muscles, et en quelques mois les rendre fonctionnels en tant que rotateurs externes. On peut prendre 2 muscles rotateurs internes sans créer de handicap car il existe 2 autres muscles qui ont ce rôle, le sous-scapulaire et le grand pectoral. Quand le patient est en plus douloureux, on associera à ce geste une ténodèse du long biceps.
  • PROTHÈSE TOTALE D’ÉPAULE INVERSÉE : Son principe est développé ICI. Le chirurgien proposera cette intervention lorsque l’épaule présentera un déséquilibre dans le plan vertical de l’épaule, c’est à dire une incapacité à « monter » activement le bras au-dessus du niveau des épaules (épaule pseudo-paralytique). Ceci arrive dans les cas très anciens de conflit sous-acromial, avec une lésion majeure et irréparable des tendons. La tête humérale est petit à petit « montée » sous l’acromion, on parle d’ « omarthrose excentrée« . Le cartilage se dégrade ensuite petit à petit. Le deltoïde ne peut plus compenser la perte des autres tendons, le bras est non fonctionnel et douloureux. La prothèse inversée, toujours associée à une ténodèse du long biceps, permettra de rendre une épaule fonctionnelle, c’est à dire équilibrée dans les plans vertical et horizontal, et indolore. Il faudra toutefois, comme toujours, un temps de rééducation pour que l’épaule s’habitue à ce changement.
  • Prothèse totale d’épaule inversée + transfert musculaire : Parfois enfin les patients présentent un déséquilibre à la fois dans le plan vertical et horizontal. La prothèse inversée seule ne permet pas de rétablir la rotation externe active. Il faudra alors associer à la prothèse inversée un geste de transfert musculaire des muscles grand rond et grand dorsal.

Comment se déroule l’opération ?

Voir ICI les vidéos de ces interventions réalisées par le Dr Bessière.

La réparation tendineuse se déroule sous anesthésie générale, au bloc opératoire. L’anesthésiste aura réalisé avant l’intervention une anesthésie loco-régionale (petite piqûre au niveau de la base du cou pour « endormir » l’épaule pendant les premières 24h post chirurgicales).

Le patient est installé en salle d’opération en position demi-assise, un peu comme allongé dans un transat de plage.

L’intervention se déroule sous arthroscopie, c’est à dire que le chirurgien va utiliser une caméra et un moniteur vidéo, et seulement quelques petites incisions de 4 à 5mm, pour réaliser le geste chirurgical. On « n’ouvre » pas l’épaule. L’opération se déroule donc sous contrôle visuel constant et avec une perfusion continue d’eau stérile. C’est l’eau qui permet de créer un espace suffisant pour réaliser les gestes opératoires. Cela explique l’aspect « d’épaule gonflée » dans les suites immédiates de l’opération. Cela disparait dans les premiers jours postopératoires.

Le chirurgien commencera toujours par un bilan lésionnel, pour confirmer le diagnostic préopératoire, et parfois le compléter, ou le corriger. Il validera ainsi le programme opératoire, et parfois le complètera en fonction de cet examen initial.

Il fera ensuite les différentes étapes de l’intervention : ténotomie-ténodèse du long biceps, acromioplastie, et fixation tendineuse. Cela prendra de 45 minutes à 1h30 en moyenne.

Selon l’étendue de la lésion tendineuse, il utilisera soit la technique dite des « haubans », pour les lésions de stade 1 ou 2, soit celle dite de « haubans avec ancre médiale », pour les lésions de stade 3. Il s’agit de 2 techniques développées par le Professeur Boileau, à Nice, où le docteur Bessière a été formé. Il utilisera une ou 2 ancres pour une réparation en haubans, contre 2 ou 3 pour l’autre technique.

Le tendon du long biceps sera toujours détaché de l’omoplate (ténotomie du long biceps). On utilisera une fixation (ténodèse du long biceps) à l’ancre ou à la vis selon la demande fonctionnelle du patient.


Haubans  et ténodèse à l’ancre



Haubans et ténodèse à la vis



« Hauban avec ancre médiale » avec ténodèse du long biceps à l’ancre


Quels sont les résultats ? Quels sont les risques ?

Le taux de satisfaction  après ce type de chirurgie est supérieur à 90%. Il s’agit donc d’une opération dite « gagnante ».

Les tendons, après avoir été mis en place au niveau de leur lieu d’insertion d’origine au cours de la chirurgie, vont cicatriser différemment en fonction du stade de rétraction initial. Il faut bien comprendre que ce n’est pas parce que le chirurgien aura remis le tendon « à sa place », qu’il va cicatriser de manière systématique. Les différentes études scientifiques disponibles confirment une diminution du taux de cicatrisation avec le degré de rétraction : environ 90% de cicatrisation dans les stades 1, 80% dans les stades 2, 65% dans les stades 3. On n’ira jamais tenter de réparer un tendon avec une rétraction de stade 4.

Cependant, même si les tendons sus-épineux et sous-épineux n’ont pas entièrement cicatrisés, le geste de ténodèse du long biceps, systématiquement réalisé, et toujours efficace, apporte un soulagement d’une grande partie des douleurs initiales.

  • Risques anesthésiques : comme pour toute opération chirurgicale, il existe un risque lié à l’anesthésie. Il est toujours possible d’observer une allergie inconnue et imprévisible à un produit, ou un problème d’ordre plus général. Cependant les techniques d’anesthésie moderne permettent de minimiser ce risque, et donc de justifier d’effectuer des opérations à titre purement fonctionnel. De plus, un bilan pré-opératoire aura été réalisé pour prévenir ce risque, avec une consultation de cardiologie au dessus de 50 ans, une analyse sanguine, et une consultation avec l’anesthésiste.
  • Risque infectieux : Le risque infectieux après une opération sous arthroscopie est très faible, car les incisions sont petites, et que toute l’opération se fait avec un lavage constant à l’eau stérile. Il n’est cependant pas nul.
  • Risque d’échec de l’opération : Comme toujours en chirurgie, rien n’est « garanti » à l’avance. Le Docteur Bessière fera tout pour s’approcher du meilleur résultat possible, mais beaucoup d’éléments peuvent venir contrecarrer l’évolution. Cela peut être des éléments propres au patient (tabac, pathologies associées…), propres à la lésion (rétraction trop importante des tendons, mauvaise qualité des tendons …), des problèmes techniques au cours de l’opération, ou bien des problèmes post opératoires (agitation, chute en cours de rééducation, mauvaise rééducation…). La liste des problèmes éventuels est longue, mais la majorité des opérations se déroulent bien et sans aléas particulier. Chaque opération est unique, tout comme chaque individu. La seule manière de contrôler au mieux tous ces facteurs de risque d’échec est d’avoir une technique fiable et éprouvée, mais surtout une équipe (anesthésistes, infirmiers, cliniques chirurgicales) « rodée » à la prise en charge de la pathologie. Le patient est l’acteur principal de son propre succès opératoire, et doit participer activement à toutes les étapes du processus.