Quel est le problème ?

Il s’agit du premier diagnostic en terme de fréquence. On parle de problème de « tendinite » ou de « bursite », de « la coiffe », ou bien « des tendons ». Parfois entend-on parler de « rupture de coiffe ».

Le diagnostic est en fait le conflit sous acromial.

Il s’agit d’un problème mécanique, touchant surtout la personne de plus de 40 ans, et souvent des patients exposés à un travail physique.

C’est l’acromion qui rentre en contact avec les tendons sous-jacents, et qui crée petit à petit des lésions à ce niveau. Ce conflit est d’autant plus fréquent que l’acromion est « agressif » pour les tendons sous-jacents. Parfois cet os est plus développé sur le côté, et peut aussi être « crochu », c’est à dire faire un « bec » vers les tendons. Les personnes présentant ce type d’acromion vont donc être particulièrement exposées à une usure tendineuse, et ce d’autant plus si elles ont une activité (professionnelle ou personnelle) très physique. Sur le plan des lésions, on parlera d’abord d’inflammation simple (tendinite ou bursite), puis de lésion tendineuse d’abord partielle (superficielle, profonde, ou interne), puis complète. Au final il faut retenir qu’il s’agit avant tout plus d’une usure des tendons que d’une rupture.

Acromion « agressif » lésant le sus-épineux et le long biceps

Ce contact se fait surtout dans les mouvements où le bras s’écarte du tronc (en « abduction »). C’est pourquoi les professions dans lesquelles on est amené à faire ce type de geste de manière répétitive sont particulièrement touchées.

Augmentation du contact entre os et tendon en abduction

Le conflit sous acromial va entraîner des lésions du sus épineux (ou supra épineux) surtout. Une fois que ce tendon est détaché de l’humérus, la lésion ne se « répare » jamais d’elle-même. Au contraire, elle augmente de taille, vers le dedans et l’arrière. On dit que le tendon se « rétracte ». Il perd petit à petit ses qualités élastiques et son épaisseur. Il existe 4 stades de rétraction (cf figure). Plus le stade est important, plus la réparation est difficile, et moins les tendons ont de chances de cicatriser. Après le sus-épineux, le sous épineux (ou infra épineux), qui est plus en arrière, sera touché à son tour, à un stade plus avancé. Enfin le petit rond, complètement en arrière de l’épaule sera le dernier tendon touché dans les lésions très anciennes. Parfois, notamment chez les travailleurs de force (maçons, professionnels du batiment…), on observe des lésions d’un tendon qui est « en avant » de l’épaule, le sous-scapulaire. Les lésions sont donc toutes différentes, et chaque réparation sera unique.

Différents stades de rétraction du tendon sus-épineux

Parfois enfin, les tendons, plus ou moins usés de manière chronique, peuvent être lésés par un traumatisme surajouté. Dans ces cas là on parlera d’une vraie « rupture » tendineuse. Le plus souvent il s’agira d’une aggravation brutale d’une lésion déjà présente auparavant.

L’autre tendon qui est toujours atteint par ce conflit sous acromial est le tendon du long biceps. Il s’agit d’un des deux tendons (l’autre est le « court biceps ») par lequel le muscle biceps brachial est « accroché » à l’omoplate au niveau de l’épaule. Ce « long biceps » fait un virage au niveau de la partie antérieure et proximale de l’humérus, passe juste à côté du tendon du sus épineux, et rentre ensuite dans l’articulation entre humérus et omoplate. C’est au niveau de ce « tournant » que le biceps est lui aussi en contact avec l’acromion, et va être lésé. Par contre, au contraire du sus épineux qui petit à petit va « s’abimer » et « s’effilocher », le biceps va s’épaissir avec le temps. On parle d’hypertrophie. Ceci va entraîner un « blocage » du biceps au niveau de sa gouttière (on parle de biceps en « sablier »). Ceci est source de douleur. De plus, cet épaississement va entraîner une distension des ligaments le maintenant en place. Au final, le biceps épaissi va avoir tendance à glisser en dedans de sa gouttière. On parle alors de « subluxation » du biceps, voire de luxation du long biceps quand il est complètement « sorti » de sa gouttière. Ceci aussi va être source de douleurs.

Il faut enfin comprendre que les symptômes (douleur, raideur…) ne sont pas proportionnels à l’étendue des lésions. Le conflit sous acromial peut avoir entrainé une lésion tendineuse très importante, progressive, nécessitant de nombreuses années, sans que le patient n’ai jamais eu mal, et ne se doute que son épaule est déjà usée. Le travail du chirurgien va être d’incriminer ce problème de conflit, d’éliminer tout autre diagnostic associé (on parle de diagnostic différentiel), et ensuite de préciser l’étendue des lésions, et réfléchir si celles-ci sont « réparables ».

Comment faire le diagnostic ?

Le chirurgien se base sur un ensemble d’éléments :

  • L’interrogatoire : le patient va décrire des douleurs chroniques, évoluant souvent depuis longtemps. Les douleurs sont à horaire mixtes, c’est à dire à la fois au repos et à la mobilisation, avec souvent une prédominance nocturne. Les débuts de la maladie sont aussi très variés, souvent progressifs mais pouvant être brutaux. Les symptômes couvrent un vaste champ, très variable d’un patient à l’autre. La zone douloureuse est principalement sur le devant et le côté de l’épaule, et irradie souvent vers le coude, et parfois vers le cou.
  • L’examen clinique : la palpation de l’insertion du sus épineux, sur la partie antérieure et latérale de l’épaule, va être sensible, tout comme la gouttière du long biceps. Certains tests cliniques sont liés à ce diagnostic : Test de Yocum, test de Neer, manoeuvre de Jobe, Palm-up test. Dans les formes avancées de lésion de la coiffe des rotateurs, on peut observer une perte de force en rotation externe (test de Patte), voire une perte complète de la rotation externe active (perte de l’équilibre horizontal de l’épaule avec signes du clairon et du portillon positifs). Enfin au pire le patient peut avoir perdu sa capacité à monter le bras au dessus de l’horizontale de façon active (épaule pseudo-paralytique).
  • Les examens complémentaires : les radiographies de l’épaule vont montrer un acromion souvent assez développé vers le côté et vers le bas (acromion « crochu »), avec parfois des ostéophytes (bec osseux) à sa partie inférieure. En général les cartilages de l’épaule sont sains (pas d’arthrose), sauf dans les lésions très avancées et anciennes des tendons, où la tête de l’humérus peut se « rapprocher » de l’acromion puis le cartilage se dégrader (on parle d’omarthrose excentrée). Une IRM (imagerie par résonnance magnétique) ou un arthroscanner (scanner après injection intraarticulaire d’un produit de contraste radio opaque) est nécessaire pour mesurer précisément la lésion tendineuse et planifier une éventuelle intervention. Une échographie aura été parfois demandée pour une première approche de l’étendue des lésions.
  • Acromion « agressif » pour les tendons (radiographie de face d’épaule)
  • Lésion du sus-épineux de stade 2
  • Aspect aplati, hypertrophique et subluxé du tendon long biceps (arthroscanner)

Quel est le traitement ?

Comme toute pathologie en orthopédie, il existe un traitement non chirurgical (ou « médical », ou encore « conservateur »), et un traitement chirurgical.

Le traitement chirurgical est réservé à un échec du traitement médical. Cela veut dire qu’il faudra toujours débuter par un traitement médical bien conduit avant de se poser la question du recours à la chirurgie. Le but du traitement médical est la maitrise des symptômes (en diminuant l’inflammation et donc la douleur, en rendant de la souplesse…), alors que le traitement chirurgical visera à modifier l’anatomie du patient, à « réparer » son épaule.

  • Traitement médical : Beaucoup de traitements conservateurs existent, et certains seront utiles chez certains patients et pas d’autres. Il convient donc d’associer différentes modalités pour épuiser les possibilités thérapeutiques médicales. Chaque patient aura un traitement spécifique, adapté à son problème. La première piste est de réfléchir à la manière dont on utilise son épaule, dans la vie quotidienne et le travail, et de voir si des adaptations ou des ajustements des gestes provoquant le plus souvent les douleurs sont possibles. On essaiera ensuite les antalgiques, les anti-inflammatoires, la kinésithérapie (avec notamment un travail de la souplesse, et de la physiothérapie,c’est à dire les techniques centrées sur la maitrise de la douleur, ainsi que de la balnéothérapie), la nage en piscine, et les infiltrations de cortisone. Ceci sera réalisé pendant 3 à 6 mois.
  • Traitement chirurgical : Il s’agit d’une intervention chirurgicale, réalisée par le Dr Bessière,  dont le principe et les modalités sont développées ICI. Le traitement sera adapté spécifiquement à l’ensemble des données du patient. Chaque patient est unique et on ne refait jamais la même opération.