Fractures

• FRACTURES DU TIERS MOYEN : Comme on l’a expliqué ailleurs, la majorité des fractures du « milieu » de la clavicule consolident très bien sans chirurgie. La nature est « programmée » pour « réparer »  seule les fractures de ce type. Cependant, quand le déplacement entre les fragments est très important, on peut se poser la question d’un geste d’ostéosynthèse de la clavicule. L’exemple illustré ci-dessous (EXEMPLE 1) est très typique : fracture « nette », avec aucun contact entre les fragments osseux. Le risque d’absence de consolidation (« pseudarthrose ») est important. Après discussion avec le patient, et exposition des risques et des bénéfices des 2 attitudes (traitement par simple immobilisation contre mise en place d’une plaque vissée), on a opté ici avec succès pour une opération. L’avantage est de retourner au plus près de l’anatomie initiale, et de limiter le temps d’immobilisation (pas d’attelle après l’opération mais simple écharpe pendant quelques jours). Le risque correspond à celui de toute anesthésie, au risque d’échec de l’intervention, et au risque infectieux. Au final la décision sera prise au cas par cas, et prendra en compte de nombreux facteurs. En pratique,une intervention prendra environ 1 heure, et nécessitera une nuit d’hospitalisation.

• FRACTURES DU QUART EXTERNE : Ce type de fracture a pour particularité de provoquer bien plus de problèmes d’absence de consolidation (pseudarthrose) que les fractures du tiers moyen, en absence de chirurgie (attelle seule). Comme toujours on n’opérera pas une fracture pas ou peu déplacée, mais en cas de déplacement, et si le chirurgien voit le patient assez tôt (dans les 15 jours au maximum après le traumatisme), on proposera facilement une ostéosynthèse. La technique proposée (brochage avec osteosuture comme dans l’exemple ci-dessous (EXEMPLE 2), brochage-haubanage, plaque vissée..) dépendra de la fracture. Cela nécessitera  une nuit d’hospitalisation. Il faudra 4 semaines d’immobilisation dans une attelle coude au corps ensuite.

Toutes les interventions pour fracture de l’humérus visent à reconstruire au mieux l’anatomie de l’humérus, pour restaurer au mieux la fonction de l’épaule. Ces opérations concernent uniquement les fractures déplacées. Les patients arrivent souvent à récupérer une bonne fonction de l’épaule, mais rarement exactement la même fonction qu’avant le traumatisme. D’autre part, les progrès après ces différentes opérations sont longs, et en général les patients vont voir les choses s’améliorer pendant au moins 1 an.

Toutes les opérations se déroulent dans une des 2 cliniques où le Dr Bessière exerce.

Tous sont réalisées sous anesthésie générale, et nécessitent au maximum 2 jours d’hospitalisation.

Après les opérations,  il faudra porter une attelle pendant 3 à 4 semaines, mais la mobilisation douce de l’épaule débutera au premier jour postopératoire.

• Fractures à 2 fragments : Enclouage centromédulaire percutané :

Pour ce type de fracture, (voir l’exemple ci-dessous), le « haut » de l’humérus (l’épiphyse) est séparé du bas (la diaphyse). Le chirurgien va réunir les 2 fragments en passant une tige creuse en titane (clou centromédullaire) de haut en bas, dans les 2 fragments. Il mettra en suite une ou 2 vis dans chaque fragments, qui vont aussi passer à travers le clou, pour fixer tout cela. Il fera cette opération avec de simple petites incisions (3 à 4, de 1 cm chacune), sous contrôle radiographique. Voir l’exemple 1 ci-dessous.

• Fractures à 3 ou 4 fragments : Ostéosynthèse par clou centromédullaire à « ciel ouvert »

Le principe de l’intervention est de réaliser une incision cutanée (dite en « coup de sabre ») pour aborder la fracture. Dans ces cas-là, le déplacement des fragments est trop complexe pour reconstruire l’anatomie par tenchnique percutanée. Le chirurgien va donc manipuler directement les fragments osseux pour rétablir l’anatomie, et fixera (ostéosynthèse) ensuite ceux-ci par un clou en titane et des vis. Cette technique est surtout réalisée pour des fractures à 3 fragments chez des patients encore jeunes, avec une bonne qualité osseuse. Voir l’exemple 2 ci-dessous.

• Fractures à 4 fragments : Prothèse inversée d’épaule spécifique pour les fractures :

Quand les fragments sont de mauvaise qualité (ostéoporose) ou très déplacés (fracture-luxation par exemple), la réalisation d’un ostéosynthèse donne souvent de mauvais résultats cliniques. On préférera alors réaliser une prothèse inversée avec du matériel conçu spécifiquement pour que l’os consolide autour de la tige prothétique. L’incision sera similaire à celle réalisée en cas d’ostéosynthèse. C’est la technique de prédilection pour les fractures chez le patient de plus de 70 ans. Voir l’exemple 3 ci-dessous.