Fractures de la clavicule

La clavicule est un os allongé qui relie le sternum (par « l’articulation sterno-claviculaire ») et l’omoplate (« articulation acromio-claviculaire »).

La principale pathologie touchant cet os est la fracture de son tiers moyen, ou fracture de la « diaphyse » de la clavicule. Cela survient le plus souvent lors d’un choc violent sur le côté de l’épaule (chute à vélo, en moto, chute d’une échelle….). Dans moins de 10% des cas, la clavicule va se rompre plus latéralement, ce qui provoquera une fracture du quart externe de la clavicule.

TRAITEMENT :

  • FRACTURE NON OU PEU DEPLACEE : Quand les différents fragments osseux sont non déplacés, ou très légèrement, quelle que soit la fracture, le traitement est non chirurgical, c’est à dire qu’on va immobiliser l’épaule le temps que le cal osseux durcisse suffisamment pour autoriser les mouvements. On peut utiliser une attelle coude au corps (ce qui est le mieux toléré en général) ou bien une espèce de harnais formant un 8, qui maintient les épaules en arrière (« anneaux en 8 » ). La durée maximale d’immobilisation est de 4 semaines (moins longtemps chez les enfants et adolescents). Après l’immobilisation, le patient va utiliser de nouveau son épaule et son bras, progressivement et sans douleur. Il fera des progrès (d’abord rapides, puis plus lents) pendant au moins 6 mois. La consolidation osseuse (os « continu » sur la radio) sera obtenue en moyenne à 2 mois, avec de grandes variations selon le déplacement des fragments, l’age du patient, et si le patient fume (consolidation en moyenne deux fois plus lente chez les fumeurs). Après consolidation, et même si l’os n’est plus vraiment « comme avant », les séquelles sont peu importantes voire inexistantes.

Voici 3 exemples de fractures du tiers moyen de clavicule, avec déplacement des fragments osseux, qui ont été traités sans opération chirurgicale, avec de bons résultats (consolidation obtenue et épaule « normale » pour les patients).

Exemple 1 : Fracture déplacée à 3 fragments du tiers moyen de la clavicule gauche.


Exemple 1 : consolidation obtenue à 5 mois.


Exemple 2 : Fracture déplacée à 2 fragments du tiers moyen de la clavicule gauche.


Exemple 2 : Aspect consolidé de la fracture à 4 mois.


Exemple 2 : Aspect clinique. Le cal osseux n’est pas visible extérieurement.


Exemple 3 : Fracture nette transversale à 2 fragments du tiers moyen de la clavicule droite.


Exemple 3 : Consolidation obtenue à 4 mois.


Exemple 3 : Aspect clinique après consolidation. Patiente non gênée et cal vicieux à peine visible et indolore.

  • FRACTURE DEPLACEE : Parfois les os sont très éloignés les uns des autres (comme dans l’exemple 3 ci-dessus). Le risque d’absence de consolidation osseux est plus important (d’autant plus si le patient est fumeur et âgé). On va discuter dans ces cas-là une opération chirurgicale, qui consistera à « bloquer » les fragments osseux dans leur position initiale, grâce à du matériel métallique (plaque avec des vis pour les fractures du « milieu » de la clavicule, plaque ou broches pour le quart externe). On appelle cela une ostéosynthèse. Des exemples sont donnés ICI. Les risques et les bénéfices des différents traitements (chirurgie ou non) seront toujours expliqués au patient, au cas par cas, et le traitement préférentiel choisi conjointement par le patient et le chirurgien.

Fractures de l’humérus

L’humérus est un os long qui relie l’omoplate aux 2 os de l’avant-bras (radius et cubitus)

Il peut présenter tous les types de fractures possibles, sur toute sa longueur.

Nous nous concentrons ici sur les fracture du « haut » de l’humérus ou fractures de l’humérus proximal.

Ces fractures surviennent le plus souvent suite à un choc direct sur le côté de l’épaule (chute par terre après avoir trébuché, chute de 2 roues, chute lors de la pratique sportive…).

Globalement, lors du choc, le haut de l’humérus va venir « taper » contre la glène de l’omoplate, c’est à dire la partie plate de l’omoplate en face de la tête de l’humérus.

Anatomie osseuse de l’épaule.

Plus le choc est violent (et plus l’os est fragile), plus le risque de fracture est important. Plus l’énergie du choc est importante, plus les fragments osseux vont se déplacer.

On va donc avoir une multitude de types de fractures différentes, que le chirurgien va analyser. Il y aura différents fragment osseux créés par la fracture (cf reconstruction scanner 3D ci-dessous) :

1- La « tête » de l’humérus : partie de l’humérus recouverte de cartilage, qui « regarde » l’omoplate.

2- Le trochin ou petite tubérosité : fragment osseux en avant et en dessous de la « tête ». Il est le lieu d’insertion du tendon du muscle sous-scapulaire.

3- Le trochiter ou grande tubérosité : fragment osseux très important pour l’épaule, où s’insèrent les tendons des muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond.

4- La diaphyse de l’humérus : partie ressemblant à un tube, en « dessous » des autres fragments, qui mène au coude.

Fracture à 4 fragments de l’humérus. Reconstruction scanner en 3D. Vue de face. 1: tête humérale. 2: trochin. 3: trochiter. 4: diaphyse


Fracture à 4 fragments de l’humérus. Reconstruction scanner en 3D. Vue de dessus.


Fracture à 4 fragments de l’humérus. Reconstruction scanner en 3D. Vue de côté.

On décrit différents types de fractures fractures :

  • A 1 fragment : ou fracture très peu déplacée :

On voit les « traits » ou lignes de fracture, mais l’humérus conserve sa forme habituelle. Le traitement sera une immobilisation par attelle, pendant 4 semaines au maximum. On bougera très tôt le coude et l’avant bras, et on mobilisera l’épaule après  15 jours d’attelle (mobilisation en « pendulaire« ). Pas de chirurgie dans ces cas là. Si les traits de fractures sont déplacés de moins de 5 mm, avec moins de 20° d’angulation, la fracture est de ce type.

  • A 2 fragments :

Le premier fragment est la diaphyse de l’humérus, l’autre est la réunion du trochin, du trochiter et de la tête de l’humérus (les 3 formant « l’épiphyse »). L’épiphyse est le plus souvent basculée en dedans, vers l’omoplate (varus), plus rarement vers le haut (valgus). Le traitement proposé sera alors chirurgical, pour reconstruire l’anatomie de l’humérus. Le Dr Bessière fera un enclouage percutané, décrit ICI. L’idée est de redresser l’os et de solidariser les fragments par une tige en métal (ostéosynthèse par un « clou » centromédullaire) avec des vis.

  • A 3 fragments :

La tête de l’humérus reste attachée soit au trochin soit au trochiter. Le traitement sera là aussi chirurgical, avec une ostéosynthèse par clou centromédullaire (quand la qualité osseuse est suffisante, c’est à dire pour des patients sans trop d’ostéoporose). Il faudra par contre réaliser une incision cutanée pour reconstruire l’anatomie. Les détails sont donnés ICI.

  • A 4 fragments :

Les fragments osseux sont tous séparés. Il s’agit des fractures les plus graves. Le traitement sera chirurgical. Chez un patient jeune, on tentera de reconstruire l’anatomie (ostéosynthèse), comme pour une fracture à 3 fragments. Mais le risque est que la tête de l’humérus n’ai plus de vaisseaux sanguins lui apportant de quoi survivre, et qu’elle présente ensuite une nécrose, menant à une usure du cartilage prématurée (arthrose secondaire).

Chez les patients plus âgés, on préférera réaliser une reconstruction de l’humérus autour d’une prothèse d’épaule. La prothèse sera préférentiellement une prothèse totale inversée spécifique pour les fractures, et parfois une hémiprothèse anatomique. L’opération est décrite ICI.